擅自拔管是外科临床高发不良事件，易导致患者病情加重、治疗中断，甚至引发气道梗阻、出血、感染等严重并发症，严重威胁医疗安全。本文针对外科频繁发生的擅自拔管事件，采用根因分析法从患者、医护、环境、管理等多维度展开系统回溯与深度剖析，明确麻醉后患者意识模糊为核心根本原因，同时梳理出约束措施应用不当、风险评估不全面、健康宣教缺乏针对性、镇静镇痛方案不合理等关键关联因素。基于分析结果，从优化麻醉复苏期管理、完善全流程风险防控体系、强化人文关怀与精准宣教、构建多学科协作机制等方面制定针对性干预措施，补充信息化管理手段，为降低外科擅自拔管发生率、构建安全医疗环境提供实践依据。

[1] 李丽,王艳,张敏.外科患者管路滑脱风险评估与干预措施研究[J].中华护理杂志,2022,57(8):945-950.
[2] 陈燕,刘敏,周婷.麻醉复苏期患者擅自拔管的危险因素分析及护理对策[J].护士进修杂志,2021,36(11):1015-1018.
[3] 王辰,李明,张丽.根因分析法在外科不良事件管理中的应用效果[J].中国医院管理,2023,43(5):78-81.
[4] 中华医学会麻醉学分会.围手术期镇静镇痛专家共识(2023 版)[J].中华麻醉学杂志,2023,43(3):265-270.
[5] 张颖,王丽,赵敏.保护性约束在外科术后躁动患者中的应用效果及安全性分析[J].护理研究,2022,36(14):2598-2601.
[6] 刘军,陈晓,王强.多学科协作模式在降低外科患者擅自拔管发生率中的作用[J].中国现代医学杂志,2023,33(12):102-106.
[7] 王莉,张艳,刘敏.老年外科患者术后谵妄与擅自拔管的相关性研究[J].实用老年医学,2022,36(7):728-731.
[8] 陈梅,李艳,王静.信息化管理在外科管路护理中的应用效果[J].中国数字医学,2023,18(4):156-158.