刘礼瑜,黄小群,温秀珍

目的：对1例重症肺炎患者转运过程中发生的ECMO管路非计划脱管事件进行根因分析（RCA），制定针对性改进方案并评价效果。方法：组建RCA团队，通过鱼骨图分析法，锁定三项核心系统缺陷：①转运前缺失安全检查清单，未充分评估管路风险；②转运参与者分工不明确，缺乏统一指挥与口令；③无ECMO患者转运专项培训及标准作业程序（Standard Operating Procedure,SOP）。据此科室搭建“角色定岗、清单闭环、流程标准化、分层培训、环境专项治理”“五位一体”全维度改进体系。结果：改进后3个月内ECMO患者院内转运15例次，非计划性脱管事件0次；转运前安全检查执行率由改进前的40%提升至100%；全员ECMO患者转运培训考核通过率100%。结论：基于RCA的系统性改进能有效消除ECMO转运中的关键风险点，保障患者安全，该方案成本低、可复制性强。

根因分析；ECMO转运；非计划性脱管；质量改进；安全管理

[1] Bertini P,Sangalli F,Meani P,et al.Establishing an Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation Program.Medicina(Kaunas).2024; 60(12):1979.Published 2024 Dec 2. [2] Haoutar M,Pinero D,Yonis H,et al.Safety of inter-facility transport strategies for patients referred for severe acute respiratory distress syndrome.BMC Emerg Med.2023;23(1):129.Published 2023 Nov 4. [3] Javidfar J,Labib A,Ragazzo G,et al.Mobile Extracorporeal Membrane Oxygenation for Covid-19 Does Not Pose Extra Risk to Transport Team.ASAIO J.2022;68(2):163-167. [4] Xu Q,Jiang X,Wang T,et al.Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.2020;32(4):430-434. [5] Zhang X,Qian S,Wang L,et al.Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.2024;36(9):989-991. [6] 万娜,张春艳,王淑芹,等.体外膜肺氧合治疗患者院内转运安全管理实践[J].中国护理管理,2025,25(9):1288-1293. [7] 梁江淑渊,曾妃,黄冰瑛,等.体外膜肺氧合支持下患者院内转运安全管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(12):1456-1461.

点击下载PDF