王彩凤

目的：探索乡下基层医院门诊慢性病患者延续性护理的实施路径，提升慢病管理效能。方法：基于分层分类理念，设计五类差异化护理服务包，结合电话随访、家庭访视、健康宣教及多学科团队协作，于2026年3月5日至24日对60例患者开展为期三周的干预。结果：干预结束后，血压控制达标率最高达100%，血糖控制与服药依从性在强化干预组显著提升（P<0.05），其中糖尿病合并高血压B包与并发症筛查包效果最优。结论：分层延续性护理模式契合乡村医疗实际，能有效改善核心健康指标，为基层慢病防控提供可推广路径。

延续性护理；分层干预；多学科协作；家庭访视；服药依从性

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