樊振华

目的：针对中医门诊病历长期存在的“重诊断、轻操作”结构性缺陷，论证建立独立、结构化中医医疗技术操作记录制度的紧迫性，并系统构建其实现路径。方法：综合运用文献研究、政策分析与跨行业比较研究方法。在剖析《中医病历书写基本规范》内在局限性的基础上，从医疗质量安全、法律责任追溯、医保智能监管及患者权益保障四个维度，揭示简略记录引发的系统性风险；同时，借鉴医美等行业成熟经验与专家共识数据，进行多维论证。结果：现行记录模式导致中医治疗过程成为“黑箱”，不仅与中医药标准化、高质量发展的国家战略相悖，更在实际层面引发质量控管失效、责任认定困难、医保支付依据不足及医患纠纷举证缺失等多重困境。结论：推行结构化中医医疗技术操作记录，是补齐中医临床管理短板的关键举措。

中医门诊病历；医疗技术操作；规范化管理；病历质量；实施路径

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