刘井秀

目的：为了解某二甲综合医院临床医生住院病案首页填写现状，并提出改进措施。方法：根据国家规定的病案首页填写规范相关要求，结合国家公立医院绩效考核接口标准，结果：分析抽取某院2023年1月1日—2023年6月30日出院的10233份住院病案首页，分析病案首页填写缺陷情况。10233份住院病案中，共有1507份住院病案首页填写存在缺陷，缺陷率为14.73%，主要以诊疗信息部分缺陷最为突出。结论：该院的住院病案首页填写缺陷率较高。手术科室缺陷率明显高于非手术科室。病案首页缺陷以“诊疗信息”缺陷为主，医院应积极强化临床医师和编码员的培训，建立有效的质控体系，加快信息化建设，提高医生填写住院病案首页的质量。

住院病案首页；缺陷；改进措施

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